12. Acercamiento a las experiencias de dolor

Este es tema tremendamente complejo, con multitud de autores, modelos, investigadores que durante varias decenas de años han estado y siguen investigando sobre el tema. 

Mi objetivo no es dar un manual sobre este tema, sino tratar de abrir la mente vuestra e interpretar el dolor de forma diferente a como lo estabais mirando hasta ahora. 

No soy experto en este tema, soy aprendiz como vosotros. 

Definir el dolor

Experiencia sensorial y/o emocional aversiva, causada por o que parece ser causada por un daño real o potencial de un tejido. (IASP: Asociación internacional para el estudio del dolor)

Diferenciar daño de dolor. El daño tiene un componente físico, el tejido está dañado, el dolor tiene un componente psicológico, tiene una mayor o menor intensidad dependiendo de la persona. 

Ej: si a dos personas diferentes aplicamos el mismo daño, muestran reacciones de dolor diferentes, incluso a una misma persona en momentos diferentes de su vida.

Tipos de dolor

Dolor nocioceptivo: Modelo cartesiano del dolor, la causa del dolor va ligado a un daño en los tejidos, es decir, existe un daño, viaja una señal y hay una respuesta. (es una aproximación clásica)

Link para ampliar información sobre el dolor nocioceptivo

Pensar que hay sensores de dolor en los músculos/huesos es como decir que hay sensores de amor en los genitales. Esta es una buena forma para explicar a los pacientes que el dolor no es una propiedad que va del tejido al cerebro, sino que es el cerebro el que lo construye. David Butler

Dolor neuropático:  Daño en el SN, básicamente no funciona bien y sin existir daño existe dolor. Nuestro SN está estropeado y funciona de forma errónea, y no tiene ningún tipo de utilidad ya que no nos protege, es un fallo a nivel cerebral, espinal o periférico.

Dolor nociplástico: El cerebro interpreta que va a existir daño, y notamos dolor. O bien que exista daño, pero que nuestro cerebro interprete que ha sido un daño muy grande y nos duela muchísimo.  Incluso se le denomina “dolor fantasma”. 

Link

El Dr. Francisco Javier Cano García, miembro del grupo de trabajo de psicología y dolor de la SED, y director del departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico de la Universidad de Sevilla, ha recordado que las técnicas basadas en la psicología tienen el máximo nivel de evidencia como instrumentos para el control del dolor. “Junto con la educación y el entrenamiento físico, son el componente central de los programas de manejo del dolor”

Incluso se ha visto que nuestra propia mente puede generar inflamaciones localizadas, esto es muy complejo y realmente se escapa de mi conocimiento pero es interesante saberlo. 

Papel psicológico del dolor

Asociación de una actividad o tarea con el dolor, por ejemplo, asociamos un ejercicio a unas molestias, y al final nos molestará la zona que pensamos.  

Esto se conoce como filtro de procesamiento negativo.  Puede estar condicionado por nuestras vivencias pasadas o incluso por lo que hemos visto o escuchado de alguien. 

La experiencia de dolor es algo condicionado por muchísimos factores. 

Modelo de organismo maduro (Louis Gifford) dolor no está asociado a daño.  El dolor es una percepción de que hay daño, que puede existir o no. 

Link: Ampliar información de este modelo.

Los outputs están coloreados y contextualizados por las experiencias pasadas, conocimiento, creencias, cultura, conductas exitosas del pasado y/o conductas exitosas que se han visto realizar a otros. De ahí que en términos evolutivos, seamos muy cotillas con las situaciones que nos parecen «morbosas»: estamos aprendiendo. No hay dos cerebros iguales que coloreen las vivencias del mismo modo. Recordemos que los cerebros no colorean las vivencias con verdades, sino con subjetividades, porque la memoria del pasado y las creencias están unidas a emociones significativas que acaban dando la dimensión afectiva al dolor. 

Insensibilidad congénita al dolor. (personas que no perciben el dolor)

Algunas nociones sobre el dolor extraídas de diferentes modelos.

• Modelo enactivo

Parte física del sujeto, como ese encuentra, en que situación (no es lo mismo una rotura en la final olímpica que corriendo hacia el autobús). 

La parte emotiva, como te sientes si sientes dolor rodeado de familiares o si estás sólo en una habitación de hospital sin nadie que te visite.

Las emociones y el dolor

Las emociones son reacciones simples del organismo cuya finalidad es mantener el equilibrio y supervivencia con bienestar. 

Se pueden dividir en tres categorías:

Emociones de fondo: es el estado de ánimo general, que puede nombrarse como energía o entusiasmo, malestar o excitación, nerviosismo o tranquilidad. 


Emociones primarias: miedo, ira, asco, sorpresa, tristeza y felicidad.

Emociones sociales: simpatía, turbación, vergüenza, culpabilidad, orgullo, celos, envidia, gratitud, admiración, indignación y desdén

Los fisioterapeutas en muchas ocasiones hace un tratamiento sesgado del dolor, mismo dolor mismo tratamiento para todos, y dejan a parte toda la parte emocional y psicológica, por no hablar de la parte técnica.

• Modelo bayesiano

Tu cerebro trata de predecir el futuro y en ocasiones te engaña. 

La experiencia previa que tengamos va a tener un peso importante en la experiencia actual de dolor.

El calibrado sensorial significa que damos diferentes niveles de importancia a diferentes inputs e información en base a nuestro modelo de procesamiento interno. 

Efecto placebo y nocebo 

Se ha visto que en si se aplica un dolor con un láser, y se le da a los sujetos crema (placebo) la percepción del dolor en escala de 1 a 10 se redujo, cuando se eliminó la crema, la percepción de esfuerzo sube, siendo siempre la misma intensidad de dolor. 

En personas muy susceptibles, quizá es más interesante intentar guiarlos sin darles  información negativa sobre lo que les puede suceder.

Sería interesante ir introduciendo entrenamientos en situaciones complicadas, controladas para evitar que el deportista se condiciones. Por ejemplo empezar a meter cuestas duras, andando, si anteriormente a ese deportista le molestaba una lesión subiendo. 

El dolor es necesario, pero es interesante manejarlo a nuestro antojo. 

El dolor es totalmente subjetivo. 

Aplicación práctica

Normalmente existe dolor antes de que se produzca daño, es algo normal, para evitar lesionarnos, es un mecanismo de supervivencia. 

Cuando los lesionamos, el umbral de tolerancia (protección por dolor), baja, es decir, si anteriormente sentíamos dolor antes de que se produjera daño, ahora tras la lesión se produce dolor todavía antes, ya que estamos condicionados. (Modelo de las dos montañas)

En ocasiones si queremos subir ese umbral, estaremos trabajando en zona de dolor para poco a poco ir elevandolo. Es tarea compleja, ya que si el deportista nota dolor, se condicionará para ello. Luego tampoco tenemos una forma real de medirlo. 

Sería interesante ir haciendo una exposición gradual a ese dolor, la persona debe de ser consciente de que va mejorando. 

Teoría del protectómetro. (Moseley & Bulter, 2015)

Evidencias de amenaza VS evidencias de seguridad

En una situación de lesión o molestia, se generan evidencias a un lado y a otro.  

La experiencia de dolor va a ser lo que nos permita evolucionar o no, si tenemos solo evidencias de amenaza, tardaremos mucho más en comenzar de nuevo con nuestra actividad normal. 

Factores predictivos que hicieron ver a los autores que los pacientes seguirían con molestias tras 6 meses. 

Expectativas predictivas: Si creo que no voy a mejorar no mejoro.

Auto eficacia:  si no me siento capaz, no haré cosas y no mejoraré, si sabe entrenar con dolor y tengo estrategias para modular el dolor, será capaz de mejorar mi actividad en presencia e dolor. 

Locus de control, si soy dependiente de otras personas, el organismo se vuelve pasivo y tiene que solucionarlo todo otra persona (médico, fisio…)

Conclusiones finales

• El dolor no proporciona una medición del estado de un tejido
• El dolor es modulado por factores biológicos, psicológicos y sociales. 
• La relación entre el dolor y el estado del tejido se debilita a medida que pasa el tiempo. 
• Debemos conceptualizar el dolor como una predicción consciente de la percepción implícita de riesgo en un tejido. (percepción subjetiva del daño que se puede llegar a generar) 
• Las emociones juegan un papel importante en la modulación de la experiencia de dolor.